|
Türkiye’de yapılmakta olan sağlık sigortaları esas
olarak hastalık sigortası niteliğindedir. Çünkü esas
olarak sigortalının hastalığının giderlerini ödeme
esaslı işlemektedirler. Sağlık durumunu kontrol
amacıyla yapılmakta olan işlemleri kapsam dışında
tutmaktadırlar. Bazı poliçeler check-up içerse de
bunun da içeriği genellikle sigorta şirketi
tarafından belirlenmiştir.
Hastalıkla doğrudan ilişkili olmadığı düşünülen
tetkikler ödenmemektedir. Genel olarak estetik
amaçlı girişimler de sigorta kapsamı dışında
tutulmaktadır.
Sağlık
sigortacılığında temel yaklaşım, kişinin
sigortalandıktan sonraki hasarlarını kapsamasıdır.
Sigortalılık dönemi öncesinde saptanmış hastalıklar
genellikle sigorta kapsamı dışında bırakılır. Bu
hastalıklardan tekrarlama olasılığı olanlara karşı
yaklaşım daha da katıdır. Sigorta şirketleri risk
esaslı çalıştıkları için kendilerini koruma
açısından yüksek risk getirebilecek ve önceden
bilinen hastalıklara karşı hassasiyet gösterirler.
Doğuştan gelen (konjenital) ve genetik hastalıklar
genellikle kapsam dışı olarak değerlendirilir.
Sağlık
sigortalarında devamlılık önem taşır. Kazanılmış
hakların kaybedilmemesi veya bir önceki dönemde
ödenen hastalıkların sonraki dönemde kapsam dışı
kalmaması için poliçe devamlılığı gereklidir.
Sigorta dönemleri arasında bir aydan uzun süre
geçmemelidir. Genel yaklaşım, bir ayı aşan ara
dönemler olması durumunda eski hakların kaybedildiği
şeklindedir. Sigorta şirketinin değiştirilmesi
durumunda bazı şirketler kazanılmış hakları
devralmayıp yeniden değerlendirme yapabilmektedir.
Bu durumda önceki sigorta şirketinin ödemiş olduğu
sağlık giderleri de muaf tutulabilmektedir.
Sigorta
poliçelerinde bazı hastalıklar için bekleme süreleri
uygulanmaktadır. Sigorta şirketinin kısa sürede
bilinebilir hastalıklar açısından riske girmesini
engellemek amacıyla oluşturulmuş bu uygulamada,
tanımlanmış hastalıklar için poliçelere göre 6-12 ay
gibi bekleme süreleri karşımıza çıkabilmektedir.
Ömür
Boyu Yenileme Garantisi, sigortalıların ileri
yaşlarda da sigorta yaptırabilme olanağını sağlamak
amacıyla gündeme gelen bir uygulamadır. Sigortalının
sağlık giderleri dikkate alınarak yapılan
değerlendirme ile sigorta şirketi tarafından bu
belge düzenlenir. Sigortalılığın devamlılığı
sağlandıkça ya da şirketler arası geçişlerde belge
geçerliliği de kabul edildiği sürece sigortalının
ileri yaşlarda ve riskli hastalıklar oluştuğunda da
sigortalanmasına olanak sağladığı için yararlı bir
uygulamadır.
Sağlık
sigorta poliçelerinde ayakta ve yatarak teminatlar
olarak iki ana başlık bulunmaktadır. Bazı poliçeler
tek teminatlı olarak da satın alınabilir. Bu
teminatlar limitli ya da limitsiz olarak alınabilir.
Bazı poliçeler yurtdışı tedavileri de
kapsayabilmektedir. Her farklı ayrım için limitin ne
kadar olduğu önem taşımaktadır. Ayrıca, anlaşmalı ve
anlaşmasız kuruluşlarda hangi kritere göre ödeme
yapıldığı dikkate alınmalıdır. Türk Tabipleri
Birliği asgari ücreti ile sınırlanmış ödemeler, bazı
hastane ve hekimlik ücretleri için yetersiz
kalabilmektedir.
Poliçelerde bazı katılım payları da
tanımlanmaktadır. Genel uygulamada yatarak
tedavilerde katılım payı ile fazlaca
karşılaşmamamıza rağmen ayaktan teminatlarda hasta
katılım payı uygulaması genel bir yaklaşım olarak
karşımıza çıkmaktadır. Hastalıkların tanısına
yönelik yapılan girişimler genellikle ayakta tanı
teminatından karşılanmaktadır.
Sağlık
sigortası yaptırırken dikkat edilmesi gereken
noktalar:
-
Daha
önce sağlık sigortası varsa kazanılmış hakları
koruyor mu?
-
Yeni
sigorta yaptırılıyorsa hangi hastalıklar için ne
kadar bekleme süresi uygulanıyor?
-
Ayakta ve yatarak teminatları limitli mi?
Limitli ise bu limitler yeterli düzeyde mi?
-
Anlaşmalı sağlık kuruluşlarında kısıtlama var
mı? A grubu hastaneler için kısıtlama konulmuş
mu?
-
Ayakta ya da yatarak tedaviler için katılım payı
oranları nedir?
Sigortalanma sürecinde ve sağlık giderlerinin
ödenmesinde yardımcı yapılar:
Sağlık
sigortası yaptırırken de diğer sigorta işlemlerinde
olduğu gibi sigorta brokerleri ya da acenteler
aracılığıyla yaptırılabilir. Acenteler genellikle
sigorta şirketiyle bağlantılı olduğundan belirli
sigorta şirketlerini temsil etmektedirler. Oysa
brokerler sigortalıyı temsil ettiklerinden sigortalı
için uygun sigorta poliçesini belirler ve sonrasında
değişik sigorta şirketlerinden fiyat teklifi alarak
sigortalıyla paylaşarak uygun ürünü uygun fiyatla
sağlamaya çalışırlar.
Ayrıca,
sigortalının gereksinimi durumunda tedavisi için
provizyon desteği sağlamak ya da sağlık giderlerinin
ödettirilmesi konusunda sigorta şirketleriyle
görüşmek brokerlerin uğraşı alanı içinde yer
almaktadır.
Brokerlik, sigortalının sigorta danışmanlığı ve
sigorta hasarlarının takibinin yapılması şeklinde
tanımlanabilir.
Sigortalar ile ilgili herhangi bir sorun
yaşandığında aracı kurum da yoksa ya da aracı kuruma
karşın sonuç alınamadığı durumda şikâyette bulunma
gereksinimi ortaya çıkmışsa başvurulacak kurum:
Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği’dir.
Dr.
Murat FIRAT
Marsh
Sigorta Brokerliği
Danışman
Hekim
Sağlık
sigortası yaptırırken poliçe konusunda danışma için:
Şebnem
Önen: 0212.355 43 77
Sebnem.onen@marsh.com |
