Türkiye’de yapılmakta olan sağlık sigortaları esas olarak hastalık sigortası niteliğindedir. Çünkü esas olarak sigortalının hastalığının giderlerini ödeme esaslı işlemektedirler. Sağlık durumunu kontrol amacıyla yapılmakta olan işlemleri kapsam dışında tutmaktadırlar. Bazı poliçeler check-up içerse de bunun da içeriği genellikle sigorta şirketi tarafından belirlenmiştir.
Hastalıkla doğrudan ilişkili olmadığı düşünülen tetkikler ödenmemektedir. Genel olarak estetik amaçlı girişimler de sigorta kapsamı dışında tutulmaktadır.
Sağlık sigortacılığında temel yaklaşım, kişinin sigortalandıktan sonraki hasarlarını kapsamasıdır. Sigortalılık dönemi öncesinde saptanmış hastalıklar genellikle sigorta kapsamı dışında bırakılır. Bu hastalıklardan tekrarlama olasılığı olanlara karşı yaklaşım daha da katıdır. Sigorta şirketleri risk esaslı çalıştıkları için kendilerini koruma açısından yüksek risk getirebilecek ve önceden bilinen hastalıklara karşı hassasiyet gösterirler. Doğuştan gelen (konjenital) ve genetik hastalıklar genellikle kapsam dışı olarak değerlendirilir.
Sağlık sigortalarında devamlılık önem taşır. Kazanılmış hakların kaybedilmemesi veya bir önceki dönemde ödenen hastalıkların sonraki dönemde kapsam dışı kalmaması için poliçe devamlılığı gereklidir. Sigorta dönemleri arasında bir aydan uzun süre geçmemelidir. Genel yaklaşım, bir ayı aşan ara dönemler olması durumunda eski hakların kaybedildiği şeklindedir. Sigorta şirketinin değiştirilmesi durumunda bazı şirketler kazanılmış hakları devralmayıp yeniden değerlendirme yapabilmektedir. Bu durumda önceki sigorta şirketinin ödemiş olduğu sağlık giderleri de muaf tutulabilmektedir.
Sigorta poliçelerinde bazı hastalıklar için bekleme süreleri uygulanmaktadır. Sigorta şirketinin kısa sürede bilinebilir hastalıklar açısından riske girmesini engellemek amacıyla oluşturulmuş bu uygulamada, tanımlanmış hastalıklar için poliçelere göre 6-12 ay gibi bekleme süreleri karşımıza çıkabilmektedir.
Ömür Boyu Yenileme Garantisi, sigortalıların ileri yaşlarda da sigorta yaptırabilme olanağını sağlamak amacıyla gündeme gelen bir uygulamadır. Sigortalının sağlık giderleri dikkate alınarak yapılan değerlendirme ile sigorta şirketi tarafından bu belge düzenlenir. Sigortalılığın devamlılığı sağlandıkça ya da şirketler arası geçişlerde belge geçerliliği de kabul edildiği sürece sigortalının ileri yaşlarda ve riskli hastalıklar oluştuğunda da sigortalanmasına olanak sağladığı için yararlı bir uygulamadır.
Sağlık sigorta poliçelerinde ayakta ve yatarak teminatlar olarak iki ana başlık bulunmaktadır. Bazı poliçeler tek teminatlı olarak da satın alınabilir. Bu teminatlar limitli ya da limitsiz olarak alınabilir. Bazı poliçeler yurtdışı tedavileri de kapsayabilmektedir. Her farklı ayrım için limitin ne kadar olduğu önem taşımaktadır. Ayrıca, anlaşmalı ve anlaşmasız kuruluşlarda hangi kritere göre ödeme yapıldığı dikkate alınmalıdır. Türk Tabipleri Birliği asgari ücreti ile sınırlanmış ödemeler, bazı hastane ve hekimlik ücretleri için yetersiz kalabilmektedir.
Poliçelerde bazı katılım payları da tanımlanmaktadır. Genel uygulamada yatarak tedavilerde katılım payı ile fazlaca karşılaşmamamıza rağmen ayaktan teminatlarda hasta katılım payı uygulaması genel bir yaklaşım olarak karşımıza çıkmaktadır. Hastalıkların tanısına yönelik yapılan girişimler genellikle ayakta tanı teminatından karşılanmaktadır.
Sağlık sigortası yaptırırken dikkat edilmesi gereken noktalar:
- Daha önce sağlık sigortası varsa kazanılmış hakları koruyor mu?
- Yeni sigorta yaptırılıyorsa hangi hastalıklar için ne kadar bekleme süresi uygulanıyor?
- Ayakta ve yatarak teminatları limitli mi? Limitli ise bu limitler yeterli düzeyde mi?
- Anlaşmalı sağlık kuruluşlarında kısıtlama var mı? A grubu hastaneler için kısıtlama konulmuş mu?
- Ayakta ya da yatarak tedaviler için katılım payı oranları nedir?
- Sigortalanma sürecinde ve sağlık giderlerinin ödenmesinde yardımcı yapılar:
Sağlık sigortası yaptırırken de diğer sigorta işlemlerinde olduğu gibi sigorta brokerleri ya da acenteler aracılığıyla yaptırılabilir. Acenteler genellikle sigorta şirketiyle bağlantılı olduğundan belirli sigorta şirketlerini temsil etmektedirler. Oysa brokerler sigortalıyı temsil ettiklerinden sigortalı için uygun sigorta poliçesini belirler ve sonrasında değişik sigorta şirketlerinden fiyat teklifi alarak sigortalıyla paylaşarak uygun ürünü uygun fiyatla sağlamaya çalışırlar.
Ayrıca, sigortalının gereksinimi durumunda tedavisi için provizyon desteği sağlamak ya da sağlık giderlerinin ödettirilmesi konusunda sigorta şirketleriyle görüşmek brokerlerin uğraşı alanı içinde yer almaktadır.
Brokerlik, sigortalının sigorta danışmanlığı ve sigorta hasarlarının takibinin yapılması şeklinde tanımlanabilir.
Sigortalar ile ilgili herhangi bir sorun yaşandığında aracı kurum da yoksa ya da aracı kuruma karşın sonuç alınamadığı durumda şikâyette bulunma gereksinimi ortaya çıkmışsa başvurulacak kurum: Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği’dir.
Dr. Murat FIRAT
Marsh Sigorta Brokerliği
Danışman Hekim
Sağlık sigortası yaptırırken poliçe konusunda danışma için:
Şebnem Önen
+90 (212) 355 43 77
Bu e-Posta adresi istek dışı postalardan korunmaktadır, görüntülüyebilmek için JavaScript etkinleştirilmelidir
